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新乡市职工社会医疗保险医疗费支付范围暂行办法
2009-11-16   审核人:

关于印发《新乡市职工社会医疗保险医疗费支付范围暂行办法》的通知

新医改办字[2000]第06号

各县(市)、区人民政府、市政府各部门、市属各企业、中央部属、省属驻新行政、企事业单位:

根据《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〈1999〉14号)文件精神,为加强职工社会医疗保险医疗费支付管理,保障广大职工的基本医疗,结合我市实际,特制定《新乡市职工社会医疗保险医疗费支付范围暂行办法》,现印发给你们,望遵照执行。

                                                 二000年三月二十日

新乡市职工社会医疗保险医疗费支付范围暂行办法

第一章

第一条 根据《新乡市城镇职工基本医疗保险办法》(新政〈1999〉14号)文件精神,为加强职工社会医疗保险费支付的管理,保障广大职工的基本医疗,结合我市实际,制定本暂行办法。

第二章 支付范围

第二条 医疗保险对象在定点医疗单位就诊的,符合本规定的药品费,在国家和省未发布城镇职工基本医疗保险用药的《基本医疗保险药品目录》以前,仍执行《新乡市职工社会医疗保险用药报销范围》(新政改字(1997)9号),检查费、化验费、放射费、手术费、治疗处置费、符合计划生育的接生费、引产费(企业执行女工生育保险规定)、住院床位(包括观察床)费。

第三条 因急症不能到定点医院就诊,在就近公立医院就诊的医药费(先本次急诊)。

第四条 因公出差或准假探亲期间突发患者,在当地就近一所公立医院就诊的医疗费。

第五条 经定点医院医师开处方,本院医疗保险办公室同意,经市社会保险机构审核后在定点药店购买的药品费。

第六条 职工因工(公)负伤、致残的医疗费(企业执行工伤保险)。

第七条 经批准转诊转院的医疗费,执行《新乡市职工社会医疗保险用药报销范围》(床位费报销不得超过同类人员在市内住院的最高标准)。

第八条 确因病情需要,经当地社会保险机构批准,进行人体器官、组织移植的费用。

第九条 确因病情需要,经治疗单位出具证明和当地社会保险机构批准安装的人工器官,如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起博器等医疗费用。

第三章 不予支付范围

第十条 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围:

1、服务项目:

(1)挂号费、院外会诊费、医疗单据费(记帐单费、病历工本费等)等非医疗费用。

(2)出诊费(含家庭病床巡视费)检查治疗加急费、急诊费、开机费、点名或预约手术(检查治疗)附加费、优质优价费(指医院开设的特诊和优质优价病房)、特约上门服务费、代请专家诊治费、医疗保险费(指医疗期间加收的保险费)及自请特别护士等特需医疗服务费。

2、非疾病治疗项目类:

(1)各种整容、美容、矫形、生理缺陷健美及非功能性整容的手术治疗、检查、药品等费用,如雀斑、粉刺、色素沉着、各种痣、鞍鼻、唇裂、对眼、斜眼、垂睑成形术、打眼术、平疣、面膜、治疗百发、脱发、口吃、腋臭、“0”型腿、“X”型腿、先天性斜颈、六指、整畸等费用。

(2)各种减肥增肥、增高、戒烟、戒酒等费用。

(3)各种健康体检。

(4)各类预防保健药品、各种接种的费用、产期保健费等。

(5)各种医疗咨询、医疗鉴定费(司法医疗鉴定和劳动医疗鉴定)。

3、诊疗设备和医用材料类:

(1)应用正电子发射断层扫描装置、电子速CT、眼科准分子激光治疗等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、洁齿、矫正鞋、畸形钢垫、钢背心、腰围、钢头颈、拐杖、轮椅等康复性器具。

(3)各种自用的保健、按摩、检查、治疗器械如磁疗胸罩、磁疗裤等磁疗用品、降压手表、护膝带、药物衣、血压计、注射器、体温计、药枕、健胸器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带等。

(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类:

(1)各种器官或组织移植的器官源或组织源。

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、支膜、血管、骨、骨髓移植外的其器官或组织移植。

(3)各种近视眼矫形术。

(4)气功诊疗及经络等按摩、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、体疗、食疗等辅助性的治疗项目。

5、其他

(1)各种不育(孕)症和性功能检查治疗费、性病、避孕药品用具的费用。

(2)各种科研性临床验证性的各种检查治疗及药品的一切费用。

第十一条 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用:

1、就(转)诊交通费、急救车费。

2、空调费、电扇费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品、

保温箱费、电冰箱费、电炉(火炉)费、取暖费及损坏公物赔偿费。

3、陪护费、护工费、洗礼费、门诊煎药费、药引费、押瓶费、中药加工费。

4、伙食费。

5、床位费超过物价部门制定的收费标准的部分。

6、文娱活动费及其他特需生活费用。

第十二条 基本医疗保险基金不予支付费用的药品范围

1、使用国家和省制定的《基本医疗保险药品目录》以外的药品。

2、住院其间未经批准的外购药品、日剂量超百元药品。

3、国家定价的药品超过规定零售价格的费用,其他药品超出规定差额收取的费用。

4、下列范围的药品:

各种人参(须、条、片等)、鹿茸、猴枣、狗宝、海子、海龙、玛瑙、银耳等;各种动物脏器(鸡内金除外),胎、鞭、尾、筋、骨眼等、用各种药材和中药饮片泡制的各类酒制剂、各类滋补膏剂及各种干(水)果等。

5、下列范围的药品单味按自费处理:

三七、何首乌、枸杞子、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊角、犀角、牛黄、麝香等;黑芝麻、大茴、花椒、白胡椒、桂圆肉、莲籽、百合、薏红等。

第十三条 其他不属于基本医疗保险基金支付的范围:

1、未经定点医疗机构介绍或市专家评审委员会批准自行到非定点医疗单位或外地就医的。

2、由于打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故等发生的一切费用。

3、出国及到港、澳、台地区(含公派人员)探亲、开会、洽谈、考察、进修、讲学期间发生的医疗费用及各种证明所需的一切医疗费用。

4、各种人工流产、引产费用。

5、各类会议所提供医疗服务的医疗费用。

6、治疗期间与病期无关的医疗费用。

7、未经物价或卫生主管部门批准的医院自定项目、新开展的检查治疗项目及自制药品,擅自提高收费标准发生的一切费用。

8、其他不属于基本医疗保险基金支付的一切费用。

第四章附 则

第十四条 本办法由新乡市城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。

第十五条 本办法与《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《新乡市城镇职工基本医疗保险实施细则》同时配套实施。

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