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新乡市城镇居民医疗保险政策详解
2011-09-28   审核人:

一、参加城镇居民医疗保险的原则

城镇居民医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险。遵循低水平、广覆盖、属地管理、以收定支、收支平衡、略有节余、居民个人交费和政府补贴相结合的原则。

二、参加城镇居民医疗保险的范围和对象

具有我市行政区域内城镇户籍、不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生阶段的在校学生(含在校大学生、职业高中、中专、技校的学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。参加城镇居民医疗保险不能同时参加城镇职工医疗保险和新农合医疗保险。

三、城镇居民医疗保险参保方法与时间

(一)参保方法

2011年我市城镇居民参保将采取由各县(市)、区组织协调,社区卫生服务中心(含一级医院、乡镇卫生院)具体经办的方式进行。具体要求如下:

1.驻我市各高校大学生参保,由各高校自行组织信息采集与保险费的收缴工作。

2.各类高中、职业高中、中专、技校、中小学校、幼儿园办理参保,以学校所在地的社区卫生服务中心作为参保点,由社区卫生服务中心负责组织该校学生的信息采集与保险费的征缴工作。

3.其他城镇居民按属地管理原则,就近选择其户籍所在地一家社区卫生服务中心作为参保点,由社区卫生服务中心负责组织信息采集与保险费的征缴工作。

4.参保信息应严格按照医疗保险经办部门的要求采集,低保(含学生)、低收入60岁以上老年人和未成年人、重度残疾人参保时,除提供户籍证明和身份证外,还应提供民政、残联等部门的相关证明(证件)原件及复印件。参保人员信息和征缴的费用以社区卫生服务中心为单位集中上报市医保局城镇居民服务中心。城镇居民基本医疗保险区级匹配资金按参保人员户籍所在行政区进行匹配。

(二)参保时间

10月1日~11月30日,为我市居民参加城镇居民基本医疗保险的参保时间,请符合参保条件的广大居民按时参加。凡在规定时间内未办理参保手续的,医疗保险经办部门不再办理。

四、参加城镇居民医疗保险的缴费标准(见文章后)

居民在参加基本医疗保险的同时,可以参加居民补充医疗保险,补充医疗保险费由个人支付。居民补充医疗保险费的筹资标准为:在校学生、少年儿童和其他18周岁以下居民每人每年10元;18周岁及以上居民每人每年20元。

五、参保缴费程序

1.零散居民:参保居民按户籍所在地就近选择社区卫生服务机构→社区卫生服务机构核对并采集信息→社区卫生服务机构按人员类别收费→社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门→医保经办部门核对信息→社区卫生服务机构将保费缴到医保指定账户→医保经办部门办理入网手续。

2.学校参保:以学校所在地的社区卫生服务中心作为参保点→社区卫生服务机构核对并采集信息→社区卫生服务机构按人员类别收费→社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门→医保经办部门核对信息→社区卫生服务机构将保费缴到医保指定账户→医保经办部门办理入网手续

3.高校参保:按原办法进行。

初次参保居民医保手册由社区卫生服务机构办理,续保人员不再办理医保手册,原手册继续使用。

六、参加城镇居民医疗保险享受待遇

1.调整起付线、封顶线和报销比例:参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用,一级医院起付标准由200元调整为150元,医疗保险基金支付比例由70%调整为75%;二级医院起付标准由400元调整为第一次住院350元,第二次及以上住院250元,医疗保险基金支付比例由60%调整为65%;三级医院起付标准由600元调整为第一次住院700元,第二次及以上住院600元,医疗保险基金支付比例由50%调整为55%。一个保险年度内基本医疗保险基金最高支付限额由3.5万元提高到5万元;补充保险最高支付限额由5.5万元提高到10万元,报销比例为80%。

2.调整符合生育政策待遇:城镇居民基本医疗保险生育待遇支付按照《新乡市人民政府办公室关于将城镇参保居民符合规定的生育费用纳入城镇居民医保基金报销范围的通知》(新政办【2010】25号)文件规定执行。其中参保居民住院分娩医疗费由定额包干调整为限额管理。限额标准为800元,低于限额的,据实结算。

3.扩大基本医疗门诊慢性病病种及待遇:由原来的3种调整为12种,报销比例由50%调整为60%。符合申报条件的参保人员到居民医疗保险服务中心填写申请表、提供申报病种的住院病历、医保手册、身份证复印件,经医疗专家鉴定后办理相关手续,发放专用处方。具体病种如下:⑴慢性肾功能衰竭的透析⑵恶性肿瘤的放疗、化疗⑶器官移植术后抗排异治疗⑷慢性糖尿病并发症⑸肝硬化⑹再生障碍性贫血⑺心衰⑻精神分裂症⑼脑血管意外后遗症⑽结核⑾慢性阻塞性肺气肿伴肺源性心脏病⑿类风湿性关节炎。

4.全面开展门诊统筹,提高保障能力:从2012年1月1日起,居民医疗保险取消个人账户,在基层社区卫生服务机构全面开展门诊统筹。门诊统筹筹资标准为每人每年45元,年初按参保人数一次性拨付社区卫生服务机构管理使用。门诊统筹不设起付线,报销比例为50%,在一个待遇享受期内,累计报销200元封顶。门诊统筹实行定点管理,居民参保的基层卫生服务机构即为居民的门诊就诊定点。对于在非定点医疗机构发生的门诊费用,医保基金不予报销。

七、市区城镇居民直接结算的定点医院

新乡市中心医院,解放军第三七一中心医院,新乡市第一人民医院,新乡市第二人民医院,新乡市第三人民医院,新乡市第四人民医院,新乡市妇幼保健医院,新乡市荣康医院,新乡市传染病医院,新乡市中医院,新乡市新华医院,新乡市公立医院,新乡市口腔医院,新乡市红旗医院,新乡市结核病防治所,新乡医学院第一附属医院,新乡医学院第二附属医院,新乡医学院第三附属医院,新乡白鹭化纤集团职工医院,一零三厂职工医院,新机职工医院,中原纱厂职工医院,一三四厂职工医院,七五五厂职工医院,新乡市脉管炎医院,新乡市利民职工医院,新乡医药采购供应站职工医院,胜利社区卫生服务中心,经络收放医院,新乡水泥厂职工医院,印染厂职工医院,汽车运输总公司职工医院,一一六厂职工医院,精神病康复医院,红十字心脑血管医院,新华骨伤科医院,隧道局职工医院,关堤乡卫生院,洪门镇卫生院,平原乡医院,市直机关医院,新飞职工医院。

在非直接结算定点医院住院发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。

八、外地转诊就医的规定

所患疾病确因本市二级以上定点医疗机构医疗条件和医疗技术所限,经多次会诊仍不能确诊的,坚持转上不转下的转诊原则,转往医院必须是当地定点医疗机构。由转出医院填报《城镇居民医保市外转诊审批表》一式两份,经居民医疗保险服务中心批准后,外转就医发生的住院医疗费用按三级医院报销比例降10个百分点即45%结算。未办理审批手续,外转就医发生的住院医疗费用,医保基金不予支付。

九、长期异地居住、外出务工、探亲旅游人员在外地发生的住院费用

长期异地居住人员:应携带《暂住证》到居民医疗保险服务中心办理登记手续(每年7月1日~31日),填写《城镇居民医疗保险长期异地居住审批表》一式两份,已办理的需每年办理审验手续。由本人在居住地选择1家~3家不同等级的医院作为就诊医院。出院后凭审批表、出院证、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证或户口本原件及复印件到居民医疗保险服务中心,按三级医疗机构比例办理审核报销手续。未办理城镇居民医疗保险长期异地居住审批手续的参保人员发生的异地住院医疗费用,医保基金不予支付。

外出务工人员:在务工地就诊,于出院30日内提供本人户口所在地社区证明、务工单位证明、出院证、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证原件及复印件到居民医疗保险服务中心,参照外转就医规定审核报销。

探亲旅游人员:在国内(不包括港、澳、台地区)探亲、旅游期间急诊住院的,于出院30日内,持出院证(加盖急诊印章)、病历复印件、费用清单、有效发票、医保手册、身份证原件及复印件到居民医疗保险服务中心,参照外转就医规定审核报销。

十、参加城镇居民医疗保险的在校学生,上学期间返乡发生的住院费用

在校学生放假期间回原籍发生的住院医疗费用按三级医疗机构办理报销手续;非放假期间回原籍发生的住院费用,应由所在学校开具该生是否在这期间离校的证明,并说明离校原因、离校时间及住院详情,加盖学校印章,参照外转就医规定审核报销。

十一、医保基金不予支付的费用

在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用;在本市非直接结算定点医院发生的医疗费用;打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的;交通事故、医疗事故等致伤病的;属于工伤保险(含职业病)支付范围的;按有关规定不予支付的其他情形。

十二、居民医疗保险服务中心办公地点

新乡市文化路北段

联系电话:0373-2060326

                                     新乡市社会医疗保险管理局

                                            2011年9月

一年少吸一条烟,居民医保保平安;

一年少喝一瓶酒,医疗保险伴你走;

一年只缴几十元,偶染病疾不作难。

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