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新乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法
2009-09-16   审核人:

新乡市人民政府关于印发《新乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

新政[ 2008 ] 16号

各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:

《新乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2007年6月26日市政府第54次常务会议研究,现予印发,请认真贯彻执行。

                                            二○○八年六月二十七日

新乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)遵循低水平、广覆盖、群众自愿、属地管理和以收定支、收支平衡、略有节余的原则。

第三条 全市执行统一的居民医保政策,实行分级管理。统筹层次实行市区和县(市)分别统筹,逐步过渡到全市统筹。

第四条 市人民政府统一领导全市居民医保工作。各县(市)、区人民政府负责组织协调本辖区居民的医保工作。

第五条 市、县(市)有关部门在居民医保工作中的职责:

(一)劳动保障行政部门负责居民医保基本医疗保险制度的组织实施。市社会医疗保险经办机构具体承办城区居民医保业务,负责全市居民医保基金的运行管理,并做好县(市)居民医保经办机构的业务指导工作。

(二)财政部门负责居民医保补助资金的安排、拨付和基金的监督工作。

(三)审计部门负责居民医保基金收支和管理情况的审计工作。

(四)卫生部门负责规范医疗服务行为,为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务。

(五)药品监督部门负责做好药品生产、流通和质量的监督管理工作。

(六)公安部门负责城镇居民的户籍认定工作。

(七)民政部门协助做好城镇低保对象的参保工作。

(八)残联协助做好重度残疾人的身份确定及参保工作。

(九)教育部门负责在校学生参加居民医保的宣传动员,并协助做好参保登记工作。

街道办事处和乡(镇)人民政府劳动保障工作机构按照本办法规定,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证、卡的发放等工作。

第六条 居民医保以家庭缴费为主,政府给予适当补助,鼓励有条件的用人单位对其职工家属参保缴费给予补助。

第二章 参保范围和对象

第七条 具有我市行政区域内城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,包括中小学阶段在校学生(含职业高中、中专、技校学生、下同)、少年儿童和其他非从业城镇居民,均可参加居民医保。

以多种形式就业的城镇居民应当参加城镇职工基本医疗保险。

第八条 参加居民医保不得同时参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,居民医保与城镇职工基本医疗保险相互不视同缴费年限。

第三章 基金筹集与管理

第九条 居民医保以家庭缴费为主,政府给予适当补助。具体筹资标准为:

(一)在校学生、少年儿童和其他不满18周岁的城镇居民筹资标准为每人每年100元,其中个人缴纳20元,财政补助80元;属低保对象或重度残疾的学生和少年儿童个人缴纳10元,财政补助90元。

(二)18周岁及以上的城镇居民筹资标准为每人每年160元,其中个人缴纳80元,财政补助80元。

(三)非学生和少年儿童的低保对象、非学生和少年儿童丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人筹资标准为每人每年160元,其中个人缴纳20元,财政补助140元。

市与县(市)、区居民医保财政补助资金的分担比例为4:6。

属低保对象的参保居民个人缴费部分从城市医疗救助资金中支付。

第十条 各统筹地区医疗保险经办机构根据参保居民缴费情况,向同级财政部门申请财政补助资金,财政部门审核后,应及时将补助资金拨入社会保障基金财政专户。

第十一条 参保居民缴纳的基本医疗保险费、从城市医疗救助资金中为低保对象缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金共同构成医保基金。

医保基金分别设住院统筹基金和居民门诊账户。住院统筹基金用于支付参保居民住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。居民门诊账户用于支付参保居民普通门诊医疗费用。参保居民门诊账户划入数额为每人每年20元。

第十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列帐,独立核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。

医保基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行,基金利息收入并入医保基金。

财政、劳动保障行政部门应加强对医保基金的监督管理。审计部门应对医保基金的收支情况和管理情况进行审计。

第十三条 医疗保险经办机构应严格执行预决算制度、财务会计制度、建立健全内部管理制度、加强基金收支管理,自觉接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查,并定期向社会公布医保基金的收支结余情况,主动接受社会监督。

医疗保险经办机构所需经费由财政预算安排,不得从医保基金中提取。

第十四条 医疗保险经办机构要定期向劳动保障行政部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告居民医保基金的筹集、管理和使用情况,及时反映存在的问题并提出解决问题的办法。

第四章 基本医疗保险待遇

第十五条 参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由医保基金和参保居民个人按比例承担。

医保基金起付标准按照不同类别的定点医疗机构划分为:一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)200元;二级定点医疗机构400元;三级定点医疗机构600元。在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的,起付标准按以上标准的50%执行。

参保居民在不同类别的定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的部分,由医保基金和个人按以下比例承担:

(一)在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)住院,医保基金支付70%,个人承担30%;

(二)在二级定点医疗机构住院,医保基金支付60%,个人承担40%;

(三)在三级定点医疗机构住院,医保基金支付50%,个人承担50%。

第十六条 参加居民医保的在校学生和少年儿童发生意外伤害的住院医疗费用,无其他责任人的,列为居民医保基金支付范围。

第十七条 批准外转就医发生的住院医疗费用,医保基金按三级医疗机构支付比例降低10个百分点结算。但在居民医保有效期内,全日制在校高中、中专、技校学生放假回原籍发生的住院医疗费用,按三级定点医疗机构支付标准结算。

第十八条 下列特殊疾病符合规定的门诊医疗费用,医保基金报销50%。

(一)慢性肾功能衰竭的透析;

(二)恶性肿瘤的放疗、化疗;

(三)器官移植术后的抗排异反应治疗。

第十九条 参保居民经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊(指危、急、重病人在门诊紧急治疗)费用可并入住院医疗费用;经门诊紧急抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用医保基金支付50%。在我市非定点医疗机构发生符合规定的急诊住院医疗费用,医保基金按三级定点医疗机构标准支付,但必须在3日内向医疗保险经办机构备案,病情稳定后转入定点医疗机构治疗。探亲、国内旅行等在外地因急诊需住院治疗的,必须在5日内向统筹地区医疗保险经办机构报告,并在出院后60日内提供就诊医院出具的急诊证明等有关材料,由经办机构按外转就医比例报销。

除急诊外,参保居民在非定点医疗机构发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第二十条 参保人员未按本办法规定按期足额缴纳医疗保险费的,停止其居民医保待遇;在3个月内补足欠费的,从补足欠费次月起恢复居民医保待遇,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担;逾期3个月仍未缴纳的,视为自动退出居民医保,再次参加居民医保的,按新参保人员办理手续,医保基金最高支付限额按新参保人员重新计算。

第二十一条 参保居民在一个结算年度内,居民医保基金最高支付限额为25000元,以后连续缴费的,居民医保基金最高支付限额每个结算年度增加2000元,但总额最多不超过45000元。

第五章 参保登记和缴费

第二十二条 居民参加基本医疗保险,应以家庭为单位整体参保。

第二十三条 居民登记参保通过街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构办理。经审核符合参保条件的城镇居民,持街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构出具的缴费通知单,到指定银行网点缴纳应由个人负担的基本医疗保险费。

第二十四条 基本医疗保险年度为自然年度。居民基本医疗保险缴费按年度一次性缴纳,每年10月1日至11月30日为登记参保和费用缴纳期限。按时足额缴费的参保人员,从次年1月1日至12月31日享受规定的居民医保待遇。

本制度启动当年,居民参保应当一次性缴纳2008年下半年和2009年全年费用,自缴费次月起至2009年12月31日享受规定的居民医保待遇。

第六章 医疗服务管理和费用结算

第二十五条 居民医保实行定点医疗机构协议管理。定点医疗机构由劳动保障行政部门参照城镇职工基本医疗保险有关规定进行认定并公布。

第二十六条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内,确定定点医疗机构,并与之签订医疗服务协议,明确双方的权利、义务和责任,双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

《协议》格式示范文本参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本执行。

定点医疗机构应当严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议,建立和完善内部管理制度,配备专(兼)职管理人员,做好居民医保的内部管理工作。

第二十七条 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围原则上参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。医保基金支付的少年儿童用药、诊疗项目、特殊医用材料范围,按照国家、省有关部门的相关规定执行。

超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

第二十八条 参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用中医保基金应支付部分,采取记帐方式由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十九条 医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用,实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%,预留10%为质量保证金,质量保证金根据年度考核结果拨付。

第七章 补充医疗保险

第三十条 居民在参加基本医疗保险的同时,可以参加居民补充医疗保险。

第三十一条 居民补充医疗保险费的筹资标准为:在校学生、少年儿童和其他18周岁以下居民每人每年10元;18周岁及以上居民每人每年20元。

补充医疗保险费由个人支付。

第三十二条 参保居民发生符合规定的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额以上部分,由居民补充医疗保险按80%的比例予以支付,最高支付限额为30000元。

第八章 奖惩

第三十三条 鼓励公民、法人和其他组织对居民医保违规行为进行举报。举报奖励办法由市劳动保障部门和市财政部门另行制定。

第三十四条 医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守,造成居民医保基金损失的,由劳动保障行政部门予以追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,给予行政处分。

第三十五条 定点医疗机构及其工作人员违反居民医保政策规定,徇私舞弊,不履行职责,给居民医保基金造成损失的,除追回已发生的医疗费用外,视情节轻重,予以限期整改、通报批评直至取消定点资格。

第三十六条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的,由医疗保险经办机构追回所发生的医疗费用,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章 附则

第三十七条 高等院校在校学生基本医疗保险办法待有关部门明确后执行。

第三十八条 市劳动保障行政部门可根据本市经济发展情况、医疗消费变化情况和上年度医保基金运行情况等,对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例提出调整意见,报市人民政府批准后执行。

第三十九条 为化解居民医保基金支付风险,扩大参保居民医疗保险范围,探索建立全市居民医保基金调剂制度和城镇居民医疗保险门诊统筹制度。具体管理办法由市劳动保障行政部门另行制定,报市人民政府备案。

第四十条 开展居民医保所需工作人员和工作经费由同级人民政府解决。

第四十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十二条 本办法自公布之日起施行

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