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2011年ADA糖尿病诊疗标准
2011-10-13   审核人:

2011年ADA糖尿病诊疗标准

2011年1月1日,美国糖尿病协会(ADA)官方杂志Diabetes Care发表文章对糖尿病诊疗标准进行更新,今年这一指南的主要变化包括:妊娠糖尿病的诊断使用75 g口服葡萄糖耐量试验和新的诊断标准;血压控制进在新证据的基础上强化了控制目标个体化的重要性;对肾病的筛查和治疗进行的修订包含了晚期慢性肾脏并发症的管理;去除了对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标的低限,并对个体化治疗和安全性进行合理的讨论。我们选摘2011ADA糖尿病诊疗标准执行纲要的部分内容,供读者学习。(指南中证据级别:A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持;B 有组织完善的队列研究的支持性证据;C 较差的对照或非对照研究的支持性证据;E 专家共识或临床经验。)

目前糖尿病的诊断标准

A1C≥6.5%。其检测应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(National Glycohemoglobin Standardization Program,NGSP)认证的方法进行。并与(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的检测进行标化

空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量,或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。其检测应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行,用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

有高血糖的典型症状或高血糖危象,随机血糖≥11.1 mmol/L

如无明确的高血糖症状,结果应重复检测确认。

预防/延缓2型糖尿病

对于糖耐量异常(IGT)(A)、空腹血糖受损(IFG)(E)或A1C 在5.7~6.4%之间(E)的患者,应该制定长期计划,以减轻体重7%,增加体力活动,每周进行至少150分钟中等强度(如步行)的体力活动。(B)

定期随访咨询对成功非常重要。(B)

基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用,这种咨询的费用应由第三方支付。(E)

对于那些可能发展为糖尿病的高危人群,如具有多种危险因素,尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展(如A1C>6%),可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。(B)

糖尿病前期患者应该每年进行监测以观察是否进展为糖尿病。(E)

成人血糖控制目标

已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症,如果在诊断糖尿病后立即治疗,可以减少远期大血管疾病。所以,在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。(B)

因为对多个随机试验进行进一步分析提示,A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处,因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用,建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的患者。(B)

相反,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者,尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的有效剂量的多种降糖药物,而血糖仍难达标者,其A1C目标控制不需太严。(C)

妊娠期糖尿病的筛查和诊断

在有危险因素的个体中,产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。(B)

在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中,在妊娠24~28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病,诊断切点为:空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小时血糖≥10.0 mmol/L或2小时血糖≥8.5 mmol/L,满足任何一点血糖值即可诊断妊娠糖尿病。(B)

妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周筛查永久性糖尿病。(E)

有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。(E)

儿童和青少年血糖控制

对于患1型糖尿病的儿童青少年患者,当设定血糖目标时,考虑患者年龄因素。(E)

筛查和处理儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症

1.肾病

一旦儿童达到10岁,且糖尿病病程已5年,应该每年筛查微量白蛋白尿,取随机时间点的尿样,计算白蛋白/肌酐值(ACR)。(E)

来自两次非同日尿样本的明确的、持续升高的ACR应该应用ACEI治疗。逐渐加量,尽可能使白蛋白排泄率达到正常。(E)

2.高血压

正常高值血压(是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数)的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预3~6个月血压仍不达标,应该考虑药物治疗。(E)

高血压(是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续>130/80 mmHg)一旦确诊,应该立即开始药物治疗。(E)

ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物,由于其潜在的致畸副作用,应进行适当的生殖咨询。(E)

控制目标值是血压持续≤130/80 mmHg,或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。(E)

3. 乳糜泻

1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者,在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。(E)

如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时,应该复查。(E)

抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。(E)

活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师,安排无麸质饮食。(E)

4. 甲状腺功能减退症

1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。(E)

代谢控制正常后应检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每1~2年复查一次。如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常,随时复查。

孕前治疗

准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制接近正常(<7%)。(B)

从青春期开始,所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。(C)

计划怀孕的糖尿病妇女,应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估,如果有治疗指征应该予以治疗。(E)

孕前应评估患者所用药物,因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的,包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。(E)

由于许多妇女可能是意外怀孕,对所有育龄妇女,怀孕期间禁忌使用的药物的潜在风险和益处都要考虑到,并告知用这些药物的患者。(E)

住院糖尿病患者的治疗

所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。(E)

所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测,并将监测结果告知所有治疗团队成员。(E)

住院患者血糖控制目标:

危重患者:血糖持续高于10 mmol/l的患者,应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗,建议大多数危重患者将血糖控制在7.8~10.0 mmol/l之间。(A)

更严格的目标,如6.1~7.8 mmol/l对某些患者可能是合适的,只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。(C)

重症患者需要静脉点滴胰岛素,这已经证实是安全有效的,可降血糖控制在目标范围,不会增加严重低血糖的风险。(E)

非危重患者:血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗,餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/l,随机血糖<10.0 mmol/l范围,应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者,应放宽血糖目标。(E)

按时皮下注射胰岛素,包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。(C)建议除预设基础和餐前剂量外,用校正剂量或“追加”胰岛素来纠正餐前高血糖。(E)

对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者,包括接受大剂量糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者,应进行血糖监测(B)。如果出现持续性高血糖,需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。(E)

每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。(E)

所有糖尿病患者如果入院前2~3月未检测A1C值,住院期间应进行A1C检查。(E)

住院期间血糖升高但是未确诊糖尿病的患者,出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。(E)

高血压/血压控制

1. 筛查和诊断

糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的患者,应该改天重复测量。再次测量仍收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg,可确诊为高血压。(C)

2. 目标血压

大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130 mmHg是合适的。(C)

基于患者特点和对治疗的应答,较高或较低的舒张压目标可能合适的。(B)(新)

糖尿病患者舒张压应该控制到<80 mmHg。(B)

3. 治疗

收缩压130~139 mm Hg或者舒张压80~89 mm Hg的患者可以仅接受生活方式治疗,如果3个月血压仍然不达标,则加用降压药物治疗。(E)

在诊断或随访时,较重的高血压患者(收缩压≥140 mm Hg,或者舒张压≥90 mm Hg),除了接受生活方式治疗外,还应接受药物治疗。(A)

高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重、阻止高血压的合理饮食方式(包含低盐饮食、增加钾的摄入)、适量饮酒以及增加体力活动。(B)

合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果其中的一种不能耐受,应该用另一种代替。如果血压仍然未达标,当患者估算肾小球滤过率(GFR)≥30 ml/min/1.73 m2时,应该加用噻嗪类利尿剂,当患者估算GFR<30 ml/min/1.73 m2时,应该加用袢利尿剂。(C)

常需多种药物联合治疗(最大剂量的两种或更多种药物)以使血压控制达标。(B)

如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂,应监测肾功能和血钾水平。(E)

患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间,为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害,建议血压目标值为110~129/65~79 mmHg。妊娠期间,ACEI和ARBs均属禁忌。(E)

抗血小板药物

心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者(10年危险性>10%),考虑阿司匹林一级预防治疗(剂量75~162 mg/d)。这包括大部分男性>50岁或女性>60岁,并至少合并一项其他主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(C)

CVD低危的成年糖尿病患者(10年CVD风险<5%,如男性<50岁或女性<60岁且无主要CVD危险因素者)不应建议使用阿司匹林进行CVD预防,因为出血的潜在副作用抵消了其潜在益处。(C)

这个年龄段具有多项危险因素的患者(如10年风险在5~10%),则需要进行临床判断。(E)

有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林(剂量75~162 mg/d)作为二级预防治疗。(A)

有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应该使用氯吡格雷(剂量75 mg/d)。(B)

发生急性冠脉综合征后,阿司匹林(剂量75~162 mg/d)联合氯吡格雷(剂量75 mg/d)治疗一年是合理的。(B)

冠心病筛查和治疗

筛查

对于无症状的患者,不建议常规筛查冠心病,因为只要心血管危险因素给予治疗,并未证明这会改善结局。(A)

治疗

确诊伴有CVD患者,应该使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类降脂药(A)(如果没有禁忌证)以减少心血管事件的风险。

对于既往曾有心肌梗死的患者,应该使用β-受体阻滞剂至少2年(B)

无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂(如果能够耐受)也是合理的,但缺乏数据。(E)

对于有症状的心力衰竭患者,避免使用噻唑烷二酮类药物。(C)

对于病情稳定的充血性心力衰竭(CHF)者,如果肾功能正常,可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者,应避免使用二甲双胍。(C)

肾病筛查和治疗

治疗

除了妊娠期间外,应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。(A)

尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究,但已有临床试验支持下列观点:

对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者, ACEI显示能够延缓肾病的进展。(A)

对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者,ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。(A)

对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5 mg/dl)的2型糖尿病患者,ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)

如果任何一种不能耐受,则应该用另一种替代。(E)

对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者,蛋白质摄取量分别减少到0.8~1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率、GFR),因此受到推荐。(B)

应用ACEI、ARBs、利尿剂者,监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。(E)

建议持续监测尿白蛋白排泄率,以便评估疗效和肾病进展。(E)

当估算GFR(eGFR)<60 ml/min/1.73 m2时,评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。(E)

如果肾病发病原因不明确(大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降)、处理困难或者晚期肾脏疾病时,应该把患者转诊给肾病专家。(B)

医学营养治疗

1. 能量平衡、超重与肥胖

在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者,适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此,建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。(A)

对于减轻体重,低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内(至少2年)或许有效。(A)

对于低碳水化合物饮食的患者,监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取(有肾病患者)情况,并及时调整降糖治疗方案。(E)

体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分,同时最有助于保持减轻的体重(B)

2. 糖尿病的治疗建议:糖尿病治疗中的营养素

碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整,以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。(E)

监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略,无论采用计算法、食品交换份法或经验估算。(A)

对糖尿病患者,当仅考虑碳水化合物总量时,用血糖指数和血糖负荷,可能更有助于血糖控制。(B)

饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。(A)

减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇,增加HDL胆固醇(A);所以应减少反式脂肪的摄入量。(B)

3. 其他营养建议

成年糖尿病患者如果想饮酒,每日摄入量应限少量(成年女性每天≤1杯,成年男性≤2杯)。(E)

不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素,因为缺乏有效性和长期安全性的证据。(A)

个体化的饮食计划应包括优化食物选择,以满足所有微量元素的每日建议容许量(RDAs)/饮食参考摄入量(DRI)。(E)

心理评估与治疗

糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。(E)

心理筛查应该包括但不限于:对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面)以及精神病史。(E)

当自我管理较差时,应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等心理问题。(C)

减肥手术

BMI≥35 kg/m2和2型糖尿病患者,特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者,可以考虑进行减肥手术治疗。(B)

接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。(E)

尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖,但目前没有充足的循证医学证据建议,除研究之外对BMI<35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。(E)

2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险,应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。(E)

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